ISTRUZIONI: cliccare su "continua" e aprire la scheda, poi selezionare tutto e fare "copia e incolla" su un file Word, da compilare e rispedire via mail come allegato alla segreteria di AIM.

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL WORKSHOP DI ROMA, 8 SETTEMBRE 2007

Mindfulness:una giornata di pratica e dialogo con
Florence Meleo-Meyer

A ciascuna scheda di registrazione corrisponde l’iscrizione di 1 partecipante.

Si prega di compilare la scheda (a computer) in tutte le sue parti e
di inviarla via mail come allegato a AIM@fastwebnet.it,
entro e non oltre il 4 agosto 2007.

·La quota di iscrizione per ogni professionista è di € 100,00.
·Per gli studenti delle Scuole di Specializzazione e dei Master e per i soci
degli Enti patrocinanti la quota ridotta è di € 80,00 (allegare per mail
o presentare a inizio workshop documento comprovante).

Nome:
Cognome:
Indirizzo:
Cap: Città:
Tel.
e-mail:
Luogo e data di nascita:
Codice Fiscale:

Professione
[segnare per favore con una crocetta nella parentesi e specificare]:

medico ( ), specialità:
psicoterapeuta ( ), orientamento:
psicologo ( ), orientamento:
studente ( ), facoltà/specializzazione:
operatori specializzati in contesti psico-sociali e riabilitativi ( ), qualifica:
operatori specializzati in contesti educativi ( ), qualifica:

Privacy
Con la presente autorizzo l’Associazione Italiana Mindfulness AIM alla gestione dei dati personali esclusivamente per scopi connessi alla partecipazione al workshop. In qualsiasi momento potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo scrivendo a:
Associazione Italiana Mindfulness AIM- via S.Tecla 5, 20122 Milano
Data …………………………. Firma ……………………………………………….

La quota di iscrizione va versata attraverso bonifico bancario intestato a:
AIM-Associazione Italiana per la Mindfulness
Banca BPM ag.003, p.za Cadorna 14/16, Milano.
c/c 000000027429 ABI: 05584 CAM: 01603 CIN: J

grazie